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    1Vertragsnehmer
    2Rechnungsanschrift
    3Zu schützendes Objekt
    4Alarmanlage
    5Kontakte 2
    6Kontakte 2
    7Kontakt 3
    8Polizei/Feuerwehr
    9SEPA-Lastschriftmandat
    10Vertragsdaten
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      Vertragspartner

    • Rechnungsanschrift

      Die folgenden Daten betreffen den Vertragsnehmer. Die Angaben zum zu schützenden Objekt finden Sie auf der nächsten Seite.
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      Standort der Alarmanlage (zu schützendes Objekt)

    • Die MAC-Adresse finden Sie auf einem Aufkleber auf der Alarmanlage. Nicht bei Blaupunkt SA-Anlagen erforderlich.
    • Rufnummer der Mobilfunkkarte, die sich in der Anlage befindet. Nicht bei Blaupunkt Q3000/Q3200, Lupus XT1 und Climax MZ-1.
    • Hidden

      Kontakt 1

    • Bitte gib eine Zahl von 1 bis 999 ein.
    • Hidden

      Kontakt 2

    • Bitte gib eine Zahl von 1 bis 999 ein.
    • Hidden

      Kontakt 3

    • Bitte gib eine Zahl von 1 bis 999 ein.

    • Zuständige Polizeidienststelle

      Achtung: Die 110 kann nur aus dem eigenen Ortsnetz angewählt werden und ist daher für die Notruf-Leitstelle nicht erreichbar! Erfragen Sie eine Rufnummer mit Ortsvorwahl.

    • Feuerwehr

      Nur erforderlich, wenn auch Rauch-/Hitzemelder verbaut sind. Achtung: Die 112 kann nur aus dem eigenen Ortsnetz angewählt werden und ist daher für die Notruf-Leitstelle nicht erreichbar! Erfragen Sie eine Rufnummer mit Ortsvorwahl.

    • SEPA-Lastschriftmandat

      Mit dem Ausfüllen dieses SEPA-Mandats ermächtigen Sie die Azure Security & Care UG den jeweils fälligen Monatsbeitrag von Ihrem Konto einzuziehen. DieName des Zahlungsempfängers: Azure Security & Care UG Anschrift des Zahlungsempfängers: Max-Planck-Str. 10, 50858 Köln Gläubiger-Identifikationsnummer: DE91ZZZ00002029220. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung
    • Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belas-teten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen
    • Hidden

      Vertragsdaten

    • TT Punkt MM Punkt JJJJ
    • Mit dem Absenden dieses Formulars erkläre ich mich mit den Vertragsbedingungen und den Bedingungen zum Datenschutz einverstanden.
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